Αγγειοπλαστική
Τι είναι η Αγγειοπλαστική;
Σε συνέχεια της στεφανιογραφίας, αν υπάρχει σημαντική στένωση σε κάποιο από τα στεφανιαία αγγεία, ακολουθεί η αγγειοπλαστική κατά την οποία μεταφέρουμε στη θέση της στένωσης πάνω σε ένα οδηγό σύρμα, ένα ξεφούσκωτο μπαλόνι που πάνω του φέρει ένα κλειστό μεταλλικό πλέγμα(το γνωστό μας στεντ). Όταν είμαστε στη σωστή θέση, φουσκώνουμε το μπαλόνι, ανοίγει-τεντώνει το μεταλλικό πλέγμα και εγκλωβίζει την αθηρωματική πλάκα στο τοίχωμα του αγγείου επιτρέποντας την ευχερή πλέον δίοδο του αίματος. Το μεταλλικό πλέγμα- στεντ , εφόσον ανοίξουν οι αρμοί του, δεν είναι δυνατό ούτε να ξανακλείσει ούτε να μετακινηθεί από τη θέση του. Το μπαλόνι που μετέφερε το στεντ ξεφουσκώνει και αποσύρεται έξω, αφήνοντας πίσω του το στεντ που κουβαλούσε το οποίο θα μείνει για πάντα στη θέση του και σιγά σιγά θα γίνει ένα σώμα με το τοίχωμα του αγγείου. Για να γίνει πιο κατανοητό το στεντ κάνει την ίδια ακριβώς δουλειά που κάνει ένα μεταλλικό πλέγμα στις πλευρές ενός δρόμου που έχει κατολισθήσεις. Συγκρατεί με δύναμη τις πέτρες, βράχους και χώματα από το να πέφτουν στο δρόμο και να εμποδίζουν ή ακόμη και να διακόπτουν την κυκλοφορία. Το πλέγμα-στεντ όμως είναι ένα ξένο σώμα για τον οργανισμό μας που φυσικά το θεωρεί μια απειλή. Για αυτό το λόγο τα αιμοπετάλια του αίματος το εκλαμβάνουν ως πληγή και έχουν την τάση να μαζεύονται γύρω από το μέταλλο με σκοπό να κλείσουν την πληγή και να απομονώσουν τον εισβολέα, προκαλώντας θρόμβωση στο αγγείο. Φυσικά αυτό το false alarm το αντιμετωπίζουμε με τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (η γνωστή μας ασπιρίνη συν κάποιο από τα υπόλοιπα φάρμακα για ενίσχυση της ασπιρίνης) και δίνουμε χρόνο στο πλέγμα να γίνει ένα με το τοίχωμα του αγγείου(μια διαδικασία που ονομάζεται ενδοθηλιοποίηση). Τότε ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι πολύ πολύ μικρότερος, οπότε σταματούν τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (μετά από 6 μήνες ή ένα έτος) και αφήνουμε πλέον μόνη την ασπιρίνη εφόρου ζωής.
Πότε μπορεί να γίνει μία Αγγειοπλαστική;
Μία αγγειοπλαστική μπορεί να γίνει στην οξεία φάση ενός εμφράγματος(πρωτογενής αγγειοπλαστική) που πραγματικά είναι σωτήρια για τον ασθενή καθώς επιτυγχάνει τη διάνοιξη του κλειστού από θρόμβο αγγείου, αποκαθιστά την ελεύθερη κυκλοφορία του αίματος και σώζει τα μυοκαρδιακά κύτταρα από βέβαιο θάνατο. Στο οξύ διατοιχωματικό έμφραγμα η απόφραξη του αγγείου είναι πλήρης και κάθε λεπτό που περνάει χωρίς παροχή αίματος εκατομμύρια κύτταρα πεθαίνουν. Ο πόνος του εμφράγματος είναι αποτέλεσμα της αντίδρασης των τραυματισμένων μυοκαρδιακών κυττάρων που ασφυκτιούν από την έλλειψη οξυγόνου και αίματος και <<φωνάζουν>> για αποκατάσταση της ροής.
Αγγειοπλαστική και Έμφραγμα
Οσο νωρίτερα πάρουν αίμα τα τραυματισμένα κύτταρα τόσο νωρίτερα θα επανέλθουν σε φυσιολογική λειτουργία και τόσο περισσότερα θα ζήσουν. Φανταστείτε έναν κήπο που έχει κοπεί το νερό και τα φυτά του έχουν αρχίσει να μαραίνονται. Κάποια από αυτά θα ξαναζωντανέψουν με την αποκατάσταση της υδροδότησης. Μπορεί όμως για κάποια ο θάνατος να είναι πια γεγονός και το κομμάτι αυτό του κήπου να είναι ξερό, χωρίς στοιχεία ζωής. Ετσι ακριβώς γίνεται και το σημείο της καρδιάς που έχει πάθει το έμφραγμα. Σκουρόχρωμος, δύσκαμπτος ιστός με ουλή και ίνωση που έχει χάσει την κινητικότητά του.
Μπορεί να ακούγεται παράξενα, αλλά ο πόνος του εμφράγματος υποδηλώνει ζωντανό ιστό ενώ όταν σταματήσει πια ο πόνος σημαίνει ότι δεν υπάρχει πια βιωσιμότητα, το οποίο είναι δυσμενές προγνωστικά.
Υπάρχουν βέβαια και μικρότερα εμφράγματα, μη διατοιχωματικά, όπου η απόφραξη δεν αφορά μεγάλο αγγείο ή η στένωση δεν είναι 100% αλλά μικρότερη(90, 95 %) με αποτέλεσμα η ελάχιστη αυτή ροή να δίνει ένα μικρό περιθώριο χρόνου (1-2 ημέρες) για τη διάνοιξη του αγγείου.
Επίσης, μία αγγειοπλαστική δεν είναι πάντα μία επείγουσα παρέμβαση. Αντίθετα, οι περισσότερες αγγειοπλαστικές γίνονται ως προγραμματισμένες επεμβάσεις όταν ο αναίμακτος καρδιολογικός έλεγχος(δοκιμασία κόπωσης, σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου, stress echo, αξονική στεφανιογραφία) διαπιστώσει ενδείξεις σοβαρής στεφανιαίας νόσου.
Είναι αυτονόητο ότι η αγγειοπλαστική που εκτελείται σε έδαφος οξέος ισχαιμικού επεισοδίου είναι πιο σύνθετη και επικίνδυνη. Βέβαια υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που καθιστούν την επέμβαση της αγγειοπλαστικής πιο σύνθετη και πιο <<επικίνδυνη>>.
Οι αγγειοπλαστικές αυτές ονομάζονται σύμπλοκες και αυτό είναι αποτέλεσμα του ότι οι βλάβες-στενώσεις των αγγείων σε αυτές τις περιπτώσεις έχουν κάποια ιδιαίτερα ποιοτικά χαρακτηριστικά ως προς τη σύνθεσή τους (π.χ έχουν μεγάλο φορτίο ασβεστίου), την εντόπισή τους(είναι στο κεντρικό αγγείο που ονομάζεται Στέλεχος, η είναι σε σημεία διχασμού δηλαδή σε σημεία που ένα αγγείο χωρίζεται σε μικρότερα) ή την παλαιότητά τους (χρόνιες ολικές αποφράξεις).
Ολες οι παραπάνω αγγειοπλαστικές είναι πιο απαιτητικές σε χρήση ειδικών υλικών και τεχνικών για την ολοκλήρωσή τους.
Αγγειοπλαστική και διχασμοί αγγείων
Η παρουσία ασβεστίου καθιστά δύσκολη τη διέλευση των υλικών(συρμάτων, μπαλονιών και στεντ) , εμποδίζει την πλήρη διάνοιξη του αγγείου, την καλή τοποθέτηση των πλεγμάτων/στεντ και φυσικά αυξάνει δραματικά τον κίνδυνο κάποιας επιπλοκής όπως είναι ο διαχωρισμός ή η ρήξη του αγγείου. όλα αυτά είναι ιδιαίτερα έκδηλα στις χρόνιες ολικές αποφράξεις όπου δεν υπάρχει καμμία δίοδος, το αγγείο εχει κλείσει ολοσχερώς και πλάκες ασβεστίου έχουν δημιουργηθεί κατά μήκος και πλάτος του αγγείου.
Eπίσης στους διχασμούς των αγγείων απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην σωστή τοποθέτηση περισσότερων του ενός στεντ έτσι ώστε να γίεται σωστή κάλυψη του στομίου του πλαγιου κλάδου, το οποίο είναι ευάλωτο σε επαναστένωση.
Για τις σύμπλοκες αυτές αγγειπλαστικές υπάρχουν ειδικά μηχανήματα-εργαλεία όπως το rotablator (διαμάντι σε σχήμα ελιας με 180000στροφες/λεπτό και η ενδοαγγειακή λιθοτρυψία που διαλύουν το ασβέστιο και επιτρέπουν την σωστή τοποθέτηση των στεντ.
